Согласие на обработку персональных данных

Образец. Заполняется и подписывается пациентом в клинике.

Я, _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество),

дата рождения «___» _____________ ______ г., паспорт серия _______ № __________, выдан _____________________________________________ «___» _____________ ______ г.,

зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________________________,

контактный телефон: ____________________, e-mail: ____________________,

в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие

Оператору — Обществу с ограниченной ответственностью «Ангел-Дент» (ОГРН 1135012000936, ИНН 5012077543, адрес: 143968, Московская обл., г. Реутов, ул. Победы, д. 22, помещение V) на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, составляющих специальную категорию ПДн (данные о состоянии здоровья).

Цели обработки

• оказание медицинских услуг, постановка диагноза, составление и реализация плана лечения;
• заключение и исполнение договора об оказании платных медицинских услуг;
• ведение медицинской документации, в том числе медицинской карты стоматологического больного;
• информирование о записи на приём, переносе визита, рекомендациях по гарантии;
• выставление счетов, оформление кассовых документов и справок для налогового вычета;
• исполнение обязанностей, предусмотренных законодательством РФ, в том числе предоставление сведений уполномоченным органам.

Перечень персональных данных

• фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, пол;
• паспортные данные (серия, номер, дата и орган выдачи), СНИЛС;
• адрес регистрации и фактического проживания;
• номер мобильного телефона, адрес электронной почты;
• сведения о состоянии здоровья: жалобы, анамнез, объективный статус, диагноз, план лечения, результаты осмотров, рентгеновские снимки и КТ, фотографии полости рта и лица;
• сведения об оказанных услугах, объёме и стоимости лечения;
• данные о законном представителе (для несовершеннолетних и недееспособных пациентов).

Перечень действий с персональными данными

Согласие даётся на совершение следующих действий с использованием средств автоматизации и без использования таковых: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ) лицам, имеющим право доступа в соответствии с законодательством, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Передача персональных данных

Я подтверждаю своё согласие на передачу моих ПДн третьим лицам исключительно в следующих случаях:

• лицам, привлечённым Оператором на основании договора для исполнения целей обработки (лаборатории, зуботехнические лаборатории, операторы связи и SMS-уведомлений);
• в страховые медицинские организации — при оказании услуг по ДМС, с моего отдельного согласия;
• в уполномоченные государственные органы — в случаях, прямо предусмотренных законом.

Трансграничная передача ПДн не осуществляется.

Срок действия согласия

Настоящее согласие действует со дня его подписания и в течение всего срока оказания медицинских услуг, а также в течение установленных законодательством сроков хранения медицинской документации (25 лет — для медицинской карты пациента по Приказу Минздрава России № 834н от 15.12.2014).

Порядок отзыва согласия

Согласие может быть отозвано мной в любой момент путём подачи письменного заявления Оператору лично по адресу клиники или направлением на e-mail angel.dent@bk.ru. При отзыве согласия Оператор продолжает обработку ПДн в части, необходимой для выполнения обязанностей, возложенных на него законодательством (в том числе для хранения медицинской документации в установленные сроки) — на основании п. 2–11 ч. 1 ст. 6 и п. 2–9 ч. 2 ст. 10 152-ФЗ.

Я подтверждаю, что мне разъяснены и понятны мои права, предусмотренные Федеральным законом № 152-ФЗ.

«___» _____________ 20___ г.     ____________________ / _________________________ /
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Данная форма является образцом. При оказании услуг в клинике используется актуальная утверждённая редакция, которая выдаётся пациенту на руки в двух экземплярах.